急性氨中毒的护理

　　急性氨中毒多数由储氨罐爆炸或管道破裂，液氨外泄使人在短时间内接触高浓度氨所致的以急性呼吸系统损害为主的全身性疾病。严重者可发生成人呼吸窘迫综合征及其他并发症危及生命，也常伴有眼和皮肤的冻伤和灼伤。

　　1　临床资料

　　本组患者8例，女性1例，男性7例，均为民工。年龄20～45岁，平均年龄28.5岁。中毒程度均为中重度以上。经救治临床治愈7例，好转1例。

　　2　抢救与护理

　　2.1　抢救治疗阶段的护理

　　抢救治疗阶段即中毒后1～3d左右，其中最主要的是入院后2h内的抢救配合。

　　2.1.1　皮肤完整性受损的护理

　　皮肤完整性受损有4种，①机械性损伤：擦伤、摔伤；②冻伤；③灼伤；④皮肤刺激伤(液氨对皮肤的刺激)。由于氨凝点为-77.7℃，沸点-33.4℃，气体比重为0.596，液体比重为0.618，易溶于水。皮肤接触氨气或氨水易引起皮肤的冻伤和灼伤。以颜面、颈部、腋下、腹股沟及阴囊等潮湿部位为主，其特点是表皮外观完整或变为白色硬结。更严重者会引起眼结膜水肿、角膜溃疡、虹膜炎、晶状体混浊甚至角膜穿孔，易感染，病程长。我们收治的8例中毒患者中，有化学性灼伤性角膜炎2例、皮肤擦伤2例、皮肤冻伤和灼伤3例、呼吸道灼伤4例，其中3例因以上2～3个症状入院。

　　一旦发现中毒者应立即在抢救的同时进行彻底清洗，脱去被污染的衣物，皮肤与眼部要用3%硼酸液或大量清水冲洗，越早越好，随后用2%～3%硼酸液湿敷12～24h，灼伤创面用我院自制的虎杖油(其成分：虎杖、紫草、地榆、当归、冰片、清鱼肝油、花生油)涂抹并给予暴露。皮肤擦伤、摔伤处先用碘伏消毒再擦上龙胆紫。口腔用2%～3%的硼酸液清洗，由于抢救治疗及时8例患者无1例皮肤粘膜感染。中毒患者在24h内做破伤风抗毒素(TAT)过敏试验，阳性者须做脱敏注射。

　　2.1.2　呼吸道的护理

　　8例中毒患者全部出现咽部灼痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰、呼吸困难。其中5例中毒严重者出现咳粉红色痰。因为高浓度氨损伤肺泡毛细血管管壁，使其扩张、渗透性增强，破坏肺泡表面活性物质，肺间质和肺泡产生大量渗出物，形成肺水肿，同时支气管、毛细支气管亦充血、水肿、痉挛。氨的水溶解性强、分子量小、扩散速度快，能迅速渗透到组织内，使组织蛋白变性、脂肪组织皂化、细胞结构破坏，造成组织坏死。氨损伤肺泡组织，产生大量分泌物，可影响氧气的吸入和弥散，造成呼吸功能障碍，出现低氧血症乃至急性成人呼吸窘迫综合征。缺氧又可提高血管通透性。因此，呼吸道的护理非常重要。

　　2.1.2.1　给氧

　　持续给氧2～4L/min，必要时给予20%～30%酒精湿化给氧。禁用加压呼吸。

　　2.1.2.2　保证呼吸道通畅

　　清理呼吸道，头偏向一侧，准备急救用品和气管插管用品备用。及时用负压吸引器吸出口腔及气道分泌物，动作要轻柔。并注意不要固定于一处持续吸引，每次吸痰不要超过10～15s，以免损伤粘膜。所有患者都施以药物雾化吸入，以预防感染。雾化用药：地塞米松5mg、氨茶碱125mg、庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶5mg加入生理盐水20 ml，第1个24 h内根据病情每隔30～60 min 1次，同时用3%硼酸20 ml交替雾化吸入。

　　2.1.2.3　肺水肿的护理

　　肺水肿的护理是抢救氨中毒的关键。本组有5例出现肺水肿。肺水肿的发生时间最短为15min，一般在1～6 h内。通过取半卧位，严密观察呼吸、心率、血压的变化，迅速建立静脉通道，严格控制滴速，每日输液量应限制在50～80 ml/kg体重，及早注射适量的糖皮质激素约3～5 d，用20%～30%酒精湿化氧气输入等，5例肺水肿患者的症状都得到改善。

2.2　系统治疗阶段的护理

　　系统治疗阶段即中毒后3～14 d左右，待患者咳出坏死脱落的气管和支气管粘膜为止。

　　2.2.1　一般护理

　　保持室内空气新鲜，及时通风换气，调节温湿度，避免患者直接吸入室外的冷空气。地面、床头柜每天应用1：500的84液湿式拖抹。各种操作严守无菌操作规程，各种用物每日消毒更换，并遵医嘱给予大剂量抗生素以防院内感染。

　　2.2.2　口腔护理

　　对不能自理者，用2%～3%硼酸液做口腔护理2次/d，能够自理者用2%～3%硼酸液漱口4次/d，预防霉菌感染。

　　2.2.3　潜在窒息的护理

　　气管、支气管灼伤所致粘膜坏死脱落可发生在中毒后2～14d，此时应密切观察患者咳痰情况，如痰液量、色泽，所咳出痰中有无管状或块状物。指导患者进行有效咳嗽：取半卧位，让患者做5～6次深呼吸。再用膈肌尽量深吸气，然后让患者抑制呼气，连续进行轻咳，使痰到咽部附近时，再用力将痰咳出，然后再行腹式呼吸来调整呼吸。为避免肺内压升高，患者应张口咳嗽。在这同时给予雾化吸入，以便达到痰液湿化，易于排出的目的。帮助患者翻身拍背，根据需要进行体位引流，此期慎作气管镜检查，以免将坏死粘膜推向下呼吸道造成窒息。本组病例在坏死粘膜脱落期无1例出现窒息。如某患者中毒后第9、第10d各咳出约5cm、3cm左右呈粉红色的管状物未引起窒息。

　　2.2.4　眼部护理

　　12h内以3%硼酸液15～30min冲洗1次。重症者每日用维生素C 100～200mg球结膜下注射，连用3d。0.387%依地酸二钠(EDTA)眼液滴眼每15～30min1次，常用1～3d。夜间用0.5%四环素或红霉素眼膏涂眼，以防感染。

　　2.2.5　饮食护理

　　口腔粘膜损伤者给予牛奶、豆浆、米汤、蔬菜汁等减少对粘膜的刺激。同时给予静脉营养，待坏死粘膜脱落后逐渐给予高热量、高蛋白、易消化和粗纤维饮食。

　　2.2.6　心理护理

　　由于患者都是劫后余生，心中仍存余悸，休息不好，不利于身体恢复。对患者应积极进行疏导，要以坦诚的态度，实事求是地帮助他们分析现实问题，加强精神上的鼓励，嘱患者多读报、听广播，增强自信心，积极配合检查、治疗及护理。

　　2.2.7　作好出院指导

　　嘱咐患者出院后不宜劳累，应积极锻炼身体，定期检查肺功能。